超声造影增强技术可快速、安全、准确地判断心脏占位性质

结论

CEUS可快速、安全、准确地判断心脏占位性质，对鉴别血栓和肿瘤具有较高的临床指导意义。

表1 45例心脏占位患者的临床资料

注：TTE：经胸超声心动图；CEUS：超声造影增强技术；CMR：心脏磁共振；PET-CT：正电子放射断层造影术-计算机断层摄影术；—：无特殊病史；/：未行此项检查

RV：右心室；LV：左心室；M：肿块；LA：左心房；A：TTE示心尖四腔切面右心房内肿块(红圈所示)；B、C：CVO示肿块完全增强，RTPI示肿块呈快速、高强度、中心灌注，边界清楚(红圈所示)；D：CT示右房内似类圆形片状软组织密度影，增强呈不均匀强化，部分呈片状明显强化，其内见少许条状血管影；E：CMR示右房内巨大占位呈稍长T2等T1信号，与房间隔及右心房后壁分界不清，增强呈不均匀渐进性强化，局部蔓延至上腔静脉根部，邻近心包局部不规则增厚强化(箭头所示)；F：PET-CT示右心房内部放射性摄取增高，延迟显像无明显变化(白圈所示)；G：术中所见肿块以血管为主，占据房间隔大部并与左房顶相连(箭头所示)；H：术后病理显示为脉管瘤(箭头所示)伴血栓形成(HE染色，×100)

图1 病例33脉管瘤患者的影像检查及术中情况

RV：右心室；LV：左心室；A：TTE示室间隔右室面肿块(箭头所示)；B：CVO和RTPI示快速、高强度并以中心灌注为主(箭头所示)；C：术中见肿块位于右心室流出道；D：术后病理显示为异位甲状腺腺瘤(箭头所示，HE染色，×200)

图2 病例36异位甲状腺患者的影像检查、术中情况和病理结果

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房；A：TTE示左室心尖部探及一团块状强回声；B：病变内未见血流充盈；C：CVO示病变内未见造影剂充填，表现为充盈缺损；D：RTPI示病变内造影剂无增强(箭头所示)，提示为血栓，抗凝治疗后病变消失

图3 病例9血栓患者的超声检查

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房；A：TTE示非标准四腔切面右房室环处囊性回声(箭头所示)；B：CVO示占位与心肌同步高强度显影(箭头所示)；C：RTPI示占位快速、中等强度、中心灌注，走行与右冠状动脉一致，远端为盲端(箭头所示)；D：CMR示腹主动脉前方一类圆形结构与右心室病灶相通(箭头所示)

图4 病例43右冠状动脉瘤患者的影像检查

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房；A：TTE示心尖四腔切面右室心尖部肿块(箭头所示)；B：CVO示病变内回声欠均，边缘不规整(箭头所示)；C：RTPI示肿块呈快速、高强度、边缘灌注(箭头所示)；D：血管超声示皮肤上可见类似肿块，结合病史(肺癌)，考虑为转移性病灶(箭头所示)

图5 病例40肺癌患者的心脏转移瘤

CEUS与"金标准"检查结果比较分析

共计入选资料完整的心脏占位患者45例，构成比：血栓44.4%(20/45)，肿瘤44.4%(20/45)，其他11.1%(5/45)，均以"手术病理、CMR或PET-CT及TEE随访结果"作为"金标准"。

CEUS诊断21例血栓，其中19例与金标准诊断相符，诊断符合率为90.5%(19/21)；13例良性肿瘤与金标准诊断相符，诊断符合率为81.3%(13/16)，3例恶性肿瘤与金标准诊断相符，诊断符合率为75.0%(3/4)；4例其他心脏占位与金标准诊断相符，诊断符合率为80.0%(4/5)。

CEUS诊断心腔内占位的准确性显著高于TTE，尤其是心腔内血栓方面，两者进行配对设计Mc Nemar χ 2 检验， P ＝0.011。

CEUS诊断不同占位的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为：(1)血栓：95.0%(19/20)、92.0%(23/25)、93.3%(42/45)、90.5%(19/21)和95.8%(23/24)；(2)良性肿瘤：81.3%(13/16)、96.6%(28/29)、91.1%(41/45)、92.9%(13/14)和90.3%(28/31)；(3)恶性肿瘤：75.0%(3/4)、97.6%(40/41)、95.6%(43/45)、75.0%(3/4)和97.6%(40/41)。

讨 论

超声心动图作为最便捷经济的影像学手段成为诊断心脏占位的首选方法，CEUS的诞生让这项充满挑战的任务更具临床指导意义。CEUS通过心腔内完全浊化显影(chamber opacification)即RVO和LVO，可辅助RTPI观察占位的形态、位置及与毗邻组织的关系，评估占位的血流再灌注情况，进一步区分血栓及肿瘤。本研究中，与金标准对照显示，心内血栓漏诊1例、误诊2例；良性肿瘤漏诊3例、误诊1例；恶性肿瘤漏诊1例、误诊1例；其他占位误诊1例。最常见的非肿瘤心脏占位性病变为血栓，患者通常有瓣膜病、心肌病、心肌梗死病史。术后病理证实为良性肿瘤的病例中，黏液瘤占56.3%(9/16)，以往文献报道心脏原发性肿瘤大部分为良性，其中以黏液瘤最常见。2例心脏正常结构被TTE误判为假瘤，但经CEUS和CMR证实为下腔静脉瓣和左室粗大肌小梁；赘生物、心脏畸胎瘤、横纹肌瘤和血管瘤各1例也是心脏占位的常见类型，以上结果与文献报道基本一致 [1] 。

本研究中经TTE诊断8例黏液瘤，其中7例与金标准诊断相符，诊断符合率为70.0%(7/10)。研究显示，TTE除了黏液瘤的超声诊断与术后病理检查结果相符率高外，对大多数其他心脏占位很难做出准确诊断，尤其在明确占位病变性质上其诊断价值有限，与以往报道相近 [6] 。本研究将CVO与RTPI结合，成功区分了血栓(因无血管，呈无灌注)、良性肿瘤(因血供分布均匀呈中等速度中等强度中心灌注)、恶性转移瘤(因生长过快，血供不均，中心常有缺血坏死，呈快速高强度边缘灌注)、赘生物(中等速度中等强度边缘灌注)以及正常组织(中等速度中等强度中心灌注)，而且在之后的1、2和3个月随访中，赘生物、血栓以及转移瘤均于治疗后缩小或消失。

尽管心脏肿瘤的良恶性最终需要术后病理检查来证实，但CEUS特征的差异仍起到重要参考作用。有研究认为心脏声学造影可反映病变的血供特点，有助于对血栓、良性肿瘤和恶性肿瘤进行鉴别 [7] 。本研究除了应用增强程度判断肿瘤性质外，还增加了灌注的时间及部位两个指标，2例占位RTPI表现为快速高强度中心型灌注，考虑为生长快速型良性肿瘤，术后病理证实非恶性肿瘤。1例为右房巨大占位，CEUS呈快速、高强度、中心灌注，经术后病理证实为脉管瘤，实属罕见。脉管瘤又称为血管淋巴管瘤，按其含有血管和淋巴管的多少分为血管瘤、淋巴管瘤和血管淋巴管瘤，系良性病变，呈浸润型生长 [8] 。1例患者为右室中部占位，术后病理证实为异位甲状腺腺瘤，该患者具有正常颈部甲状腺，术后复查甲状腺功能未见明显异常，顺利恢复出院。该病是一种极其罕见的先天性胚胎发育异常，指甲状腺组织在颈前区第2至5软骨环以外的位置出现，多见于中年女性，约3/4的患者位于右室流出道，术后预后良好。因此，本研究认为仅仅用增强程度评价肿瘤的良恶性有一定的局限性，因为血供丰富并非仅是恶性肿瘤的特征，少数富含新生血管的良性肿瘤在造影时也表现为明显增强，与以往研究基本一致 [9] 。

本研究与CMR及PET-CT密切结合，证实多种影像学手段相结合将提高心脏占位的诊断准确率，结果与文献报道基本一致[3] 。因此，CEUS是更具临床可行性的初始检查，对鉴别血栓和肿瘤具有较高的临床指导意义，值得推广应用。不过，本研究存在一定的局限性，首先研究样本量较小，其次超声造影检查结果与"金标准"之间的吻合度仍有待进一步研究。

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